Клинические рекомендации мигрень

При подозрении на приступы с характерным волнообразным болевым синдромом, сопровождающимся тошнотой, рвотой и чувствительностью к свету и звуку, первоочередной шаг – исключить органические причины. Согласно обновлённым протоколам, отсутствие патологических находок на магнитно-резонансной томографии головного мозга в течение 6 месяцев после начала симптомов снижает вероятность вторичной причины до 0,5%. Это позволяет перейти к оценке клинической картины без дополнительных скрининговых процедур.

Для подтверждения диагноза требуется наличие как минимум пяти эпизодов синдрома, каждый из которых длится от 4 до 72 часов, с характерными особенностями: боль локализуется преимущественно в одной половине головы, имеет пульсирующий характер, усиливается при физической активности и сопровождается хотя бы одним из симптомов – тошнотой или рвотой, а также гиперчувствительностью к свету или звуку. При наличии всех критериев вероятность правильного диагноза превышает 92%.

При наличии ауры в 15% случаев – зрительные, чувствительные или речевые расстройства, возникающие за 5–60 минут до боли – диагноз уточняется как мигрень с аурой. В таких случаях обязательна оценка состояния сосудов головного мозга с помощью МР-ангиографии, особенно если аура длится более 60 минут или повторяется без боли. В противном случае – при ауре менее 60 минут и сопровождающейся головной болью – дополнительное обследование не требуется.

Лечение в острый период начинается с парацетамола в дозе 1000 мг при отсутствии противопоказаний. При неэффективности – применение ибупрофена 400 мг или напроксена 500 мг. Если эти препараты не дают эффекта, назначается триптан – суматриптан 50 мг перорально или 6 мг инъекционно. При частоте приступов более двух в месяц – профилактика с использованием пропранолола 80–160 мг/сутки или флувоксамина 50 мг/сутки, при условии отсутствия противопоказаний.

Как отличить мигрень от других видов головной боли при первичном осмотре?

• Мигрень с аурами проявляется в виде зрительных, чувствительных или речевых нарушений, возникающих за 5–60 минут до начала боли, с последующим постепенным нарастанием пульсирующей боли, локализованной преимущественно в теменной или височной области.
• Головная боль напряжения характеризуется двусторонней, давящей, не пульсирующей болью, без усугубления при движении, с отсутствием тошноты и рвоты.
• Кластерные приступы сопровождаются резкой, пронзающей болью в области глазницы или виска, сопровождающейся конъюнктивальным гиперемированием, слезотечением, ринореей и редко – расширением зрачка на стороне боли.
• При головной боли, связанной с повышением внутричерепного давления, наблюдается утренняя интенсивность боли, ухудшение при наклоне тела, тошнота без рвоты, нарушение зрения, пульсирующая боль в затылке, возможное появление признаков гидроцефалии.

Для исключения вторичных причин необходимо оценить наличие системных симптомов: лихорадки, потери сознания, нарушений координации, слабости конечностей, изменений сознания – при их наличии требуется немедленная неврологическая оценка и визуализация мозга.

В анамнезе важно выявить частоту приступов: если головная боль возникает более 15 дней в месяц в течение 3 месяцев, диагноз может быть переоценён как хроническая форма, требующая пересмотра тактики лечения.

Использование шкал оценки интенсивности боли (например, визуальная аналоговая шкала от 0 до 10) позволяет количественно оценить динамику болевого синдрома и эффективность терапии.

Какие инструментальные методы обследования необходимы для исключения вторичных причин головной боли?

При появлении новых или изменяющихся характеристик боли, особенно у пациентов старше 50 лет, с симптомами неврологического дефицита, нарушениями сознания, лихорадкой или иммунодефицитом, требуется магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием.

Для выявления сосудистых патологий – аневризм, артериовенозных мальформаций, васкулитов – показана ангиография МР или КТ с контрастом, при подозрении на тромбоз венозных синусов – МР-венография.

При наличии признаков повышения внутричерепного давления, гидроцефалии или подозрении на опухоль в стволе мозга – исследование проводится с акцентом на магнитно-резонансную томографию с тонкими срезами в аксиальной и коронарной плоскостях.

Показания к КТ головного мозга

КТ выполняется при острых симптомах, когда МР недоступна: подозрении на кровоизлияние, травму, острый инсульт, при нестабильном состоянии пациента, а также при наличии противопоказаний к МР (например, кардиостимулятор, металлические имплантаты).

Дополнительные исследования при сомнениях в первичной этиологии

При подозрении на системные заболевания – ревматоидный артрит, волчанка, саркоидоз – назначается общий анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок, антинуклеарные антитела, определение уровня кальция и калия.

При подозрении на инфекционный процесс – ликворное исследование с учетом цереброспинальной жидкости, бактериологический посев, ПЦР на вирусы (включая герпес, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр).

При наличии признаков метаболических нарушений – глюкоза в крови, функция щитовидной железы, электролиты, уровень витамина B12 и фолиевой кислоты.

Как выбрать оптимальную схему профилактической терапии для пациентов с частыми приступами мигрени?

Альтернативой являются антиконвульсанты: верапамил (120–480 мг/сут) и топирамат (25–100 мг/сут). Топирамат показал наибольшую эффективность – в 60 % случаев снижение частоты приступов на ≥50 %, но требует постепенного увеличения дозы из-за риска когнитивных нарушений и онемения конечностей. Верапамил используется при наличии сопутствующих эпизодов напряжения или аритмии.

Критерии выбора препарата

Учитывайте наличие сопутствующих заболеваний: у пациентов с депрессией – циталопрам (20 мг/сут) или амитриптилин (10–75 мг/сут), у пациентов с ожирением – лорказепам (15–30 мг/сут), у пациентов с эпилепсией – вальпроевая кислота (1000–2000 мг/сут).

Мониторинг и коррекция терапии

Оценку эффективности проводят через 8–12 недель. При отсутствии снижения частоты приступов на ≥50 % или непереносимости побочных эффектов – переход на другой препарат. Дозировку корректируют с интервалом не менее 2 недель. При комбинированной терапии (например, метопролол + топирамат) дозы подбирают индивидуально с учетом риска взаимодействий.